Puede que lo hayas pensado. Puede que lo estés pensando. Puede que lo llegues a pensar. ¿Me muevo mal porque tengo dolor o tengo dolor porque me muevo mal? Seguimos empeñados en buscar e identificar «alteraciones del movimiento aisladas», para explicar experiencias emergentes (dolor). Pero una comprensión actual del dolor hace que esto sea prácticamente imposible. Muchas de estas «disfunciones del movimiento» son muy variables pudiendo llegar a ser secundarias al dolor, incluso, adaptativas y útiles para nuestra supervivencia. Seguramente, no te muevas tan mal como piensas.

Que frecuentemente midamos cosas alrededor del movimiento desde el punto de vista biomecánico no significa que seamos mecánicos.

Se nos sigue llenando la boca con «palabras vacías» como «biopsicosocial», cuando seguimos cometiendo el mismo error biomédico. Frecuentemente, la gran mayoría de procesionales que programan ejercicio en personas con dolor, lo hacen desde un enfoque biomecánico y biomédico del sistema musculoesquelético, recibiendo especial atención la fuerza, la carga, el tempo o la movilidad. Por ello que resulta de interés realizarnos una serie de preguntas incómodas en las que sería recomendable tomarse el tiempo suficiente para responderlas, desde un punto de vista mucho más amplio, y hacer propósito de enmienda —si se considerara necesario—. 

• ¿Estamos intentando corregir problemas que no lo son?
• ¿Todas las personas tenemos la mismas condiciones anatómicas y deberíamos movernos igual?
• ¿Creo que para hacer «X», hay que hacerlo siempre de «X» manera para «prevenir/evitar» tener dolor?
• ¿Podría entonces estar reforzando una conducta hipervigilante y quitar, aún más si cabe, variabilidad del movimiento?
• ¿Existe algo así como el «movimiento correcto»?

El ser humano se trata de un sistema dinámico complejo y tanto el dolor como el movimiento son respuestas emergentes de éste que no pueden ser explicados por un análisis de sus variables por separado. En otras palabras: aquellas relaciones lineales simplistas «disfunción del movimiento = dolor» deberían, cuanto menos, hacernos dudar. Cuanto más estudiamos el movimiento, más encontramos que éste es muy variable. Y esa variabilidad no es sólo entre personas, sino que incluso la misma persona parece moverse de manera diferente cuando repite un movimiento. Hagamos un breve ejercicio. Escribe tu firma 10 veces. ¿Todas son iguales? No, ¿verdad? ¿Crees entonces que cuando sientas y levantas tu bonito trasero de una silla 10 veces, lo ejecutas siempre de la misma forma? Por ello que Nikolai Bernstein definió el movimiento como: «repetición sin repetición».

Las personas con dolor se mueven de manera diferente en comparación a las personas sin dolor. Tienden a utilizar un patrón de movimiento aberrante y poco variable que puede jugar un papel crucial en la persistencia del dolor [1]. Es por ello que tendemos a culpabilizar al dolor como respuesta de algún tipo de alteración. Nuestro razonamiento tiende a enfocarse en cambiar el timing de activación muscular, el tejido (más fuerte y resistente) o ganar flexibilidad y movilidad. Acabamos reforzando una conducta hipervigilante que dificulta la recuparión de dicha variabilidad. 

Sólo porque un movimiento se vea «estéticamente feo» o entre dentro del amplio espectro: «posición potencialmente defectuosa», no quiere decir que los tejidos se estén dañando.

El ser humano no es una máquina, tiene una amplia variedad de condiciones en las que puede operar. Es cierto que los tejidos blandos son adaptables y modificables, pudiendo llegar a influir en la forma en la que nos movemos, pero ¿qué hay de los factores no modificables? Al igual que no hay dos personas iguales, el «movimiento correcto», el «movimiento ideal» es diferente para todos. Hay condiciones podrían aumentar el riesgo potencial en algunos contextos, pero por sí solas, no podemos afirmar con certeza que sean causa directa de dolor (he hablado en mayor profundidad sobre esto aquí). Ni tampoco que deban ser corregidas para dejar de tenerlo. Más recto y simétrico no es siempre mejor. El estrés que genera la hipervigilancia al «movimiento correcto» y la «técnica perfecta» podría ser mucho mayor que el potencial estrés real que puede generar la variabilidad del movimiento [2].

Llegado este momento, resulta de interés tener presente algunas variables para categorizar un movimiento «correcto/útil»:

• Eficacia: mínimo esfuerzo.
• Fluidez: permite una transición eficiente, fácil y rápida al siguiente movimiento.

Confundimos tratar personas con entrenarlas. Si bien el ejercicio puede ayudar a las personas a mejorar su dolor. Tampoco necesitas hacer ejercicio para estar libre de dolor. En el pasado he sobreusado el cliché: «a menudo no es el movimiento lo que necesita ser corregido, sino su falta de tolerancia». He cometido el error con muchos pacientes de reducir su experiencia de dolor a «capacidades» vs «demandas» (he escrito más sobre esto y la analogía del vaso aquí). No podemos reducir el dolor a una única variable: «fuerza». Es cierto que más fuerza implica una mejor salud, pero «más fuerza ≠ menos dolor» (necesariamente).

¿Esto quiere decir que entrenar fuerza y aumentar la capacidad de los tejidas no pueda disminuir tu dolor? No, hay quienes necesitan entrenar y producir ciertos estresores específicos (hormesis) para mejorar realmente.

¿Quiere decir que desaconsejo el entrenamiento de fuerza a personas con dolor? No, cualquier persona se beneficiará de entrenar la fuerza por múltiples razones.

Sin embargo, muchas de las llamadas «compensaciones» no se deben a un déficit de fuerza, sino más bien a hábitos. El cubo de rubik a resolver es el siguiente:

• ¿Qué expectativa tiene sobre lo va a suceder cuando haga un determinado ejercicio o actividad?
• ¿Se trata de una estrategia adaptativa que es útil para prosperar en un entorno cambiante? o ¿es una conducta no útil que puede estar contribuyendo —o podría contribuir en el largo plazo— a la perpetuación del problema? 

Abandona la falsa dicotomía: «movimiento correcto/incorrecto», sino más bien «estrategia útil/no tan útil». Hay un montón de otras formas de moverse que podrían ser beneficiosas para cada persona en un contexto determinado.

La perfección es el enemigo de la acción. El ser humano, entendido como organismo vivo en constante adaptación, no necesita ser «perfecto» para prosperar en el entorno —que también es cambiante—. El movimiento es una experiencia integral de todo el cuerpo. ¿Te mueves igual en un entorno seguro y controlado (creado en consulta) que en contexto donde te aparece dolor? ¡Por supuesto que no!

El ejercicio en personas con dolor parece funcionar más bien por mediación de factores inespecíficos y contextuales que por los propios efectos específicos de éste. Experimentar en primera persona a través del movimiento que aquello que estabas evitando y temiendo no te genera dar o la expectativa al dolor previa –independientemente de lo específico o inespecífico que sea el ejercicio–. Es ahí donde se abre una ventana de oportunidad para la educación terapéutica a través del movimiento y mejorar la alianza terapéutica.

Educación, conocimiento y comprensión son las bases del movimiento terapéutico. ¿Qué sentido tiene realizar actividades que pueden generar dolor si no sabes por qué duelen? Esto tan sólo aumentará la incertidumbre y el miedo, generando un mayor número de mecanismos de protección. La persona con dolor debe aprender a través del movimiento junto con la ayuda de nuevas expectativas creadas a través de la educación, una mayor seguridad y la disminución de su percepción de amenaza.

En la mayoría de ocasiones tras sufrir una lesión, realizar ejercicio con dolor tolerable o ligeras molestias puede ser prácticamente inevitable en el corto plazo, pero beneficioso en el largo plazo. Nuestro principal objetivo debería ser conseguir libertad de movimiento (moverse sin dolor). Luego ya, podremos ver cuando la calidad y la cantidad de movimiento pueden ser más o menos relevante. Sin olvidar que: el ejercicio que es molesto puede ser una buena forma de decirle al sistema que puede haber algo de dolor, y que no por ello tiene que ocurrir nada grave (he escrito más sobre cómo puedes adaptar el ejercicio con dolor aquí).

En última instancia: ¡MUÉVETE COMO PUEDAS, PERO MUÉVETE! Seguramente no te muevas tan mal como piensas.

.

Referencias:

[1] Tsang SMH, Szeto GPY, Li LMK, Wong DCM, Yip MMP, Lee RYW. The effects of bending speed on the lumbo-pelvic kinematics and movement pattern during forward bending in people with and without low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Apr 17;18(1):157. 

[2] Madigan DJ, Stoeber J, Forsdyke D, Dayson M, Passfield L. Perfectionism predicts injury in junior athletes: Preliminary evidence from a prospective study. J Sports Sci. 2018 Mar;36(5):545-550. 

[3] Bay ML, Pedersen BK. Muscle-Organ Crosstalk: Focus on Immunometabolism. Front Physiol. 2020;11:567881. Published 2020 Sep 9.