PACO MATEOS

El ejercicio es la herramienta más eficaz para disminuir el dolor.

La fisioterapia es una especialidad relativamente joven o por lo menos los que somos de esta burbuja así lo consideramos. El hecho de ser joven quiere decir que está en constante trabajo de estudio y cambio, con la intención de hacer veraz todo en lo que trabajamos por y para el beneficio del paciente. Déjame decirte que se ha avanzado mucho en esto de la fisioterapia y el dolor. Eso nos proporciona seguridad para poder contaros la verdad sobre ciertos aspectos y desmitificar los mitos que tantos años llevan con nosotros. 

Siempre se ha entendido al fisioterapeuta como el «masajista». Al igual que al podólogo en su día se le llamaba «callista». Ese término lleva implícito la curación a través de las manos, de contactar una mano sabia con un cuerpo dolorido. Un cuerpo desesperado por notar cómo esos dedos «amasan» y de qué manera, una «contractura».

Esa necesidad de que te toquen lleva instaurada en la sociedad y relacionada al propio término de «masajista» durante décadas. En los comienzos, los que se rehabilitaban era los pacientes post-quirúrgicos y neurológicos de ahí la curación a través del movimiento. Eso tiene lógica porque los fundamentos y la fisiología del organismo cuando nos movemos mejora ese proceso de dolor o incapacidad. El problema vino cuando llegó a expandirse tan viralmente el concepto tergiversado de que el fisioterapeuta cura tocando, que a día de hoy no se concibe de otra manera. Me duele el hombro ¡masaje!, tengo dolor de cabeza por la tensión ¡masaje!, tengo una inflamación en el dedo ¡masaje!, aprieto los dientes ¡masaje!¿no es algo sin sentido?

La cuestión es, volviendo a los estudios científicos, que «el tocar cura» viene por creencias y expectativas del paciente más que por el hecho de masajear, tocar, o estirar. El efecto inmediato es considerado placebo. La concepción de unas manos expertas tocándote la zona de dolor y relajándola, porque pensamos que el problema es el músculo acortado, propicia el milagro de la mejoría. El problema es que esa esperanza no suele durar demasiado. Es un trabajo a corto plazo.

Esto funciona por la vía de la expectativa. La expectativa es capaz de modificar, para bien o para mal, la percepción de dolor. No hablamos solamente de un concepto abstracto, sino que subyace en la neuro-fisiología. Cuando crees que algo te va a repercutir de manera positiva, existe una activación o aumento de sustancias químicas analgésicas que inhiben señales de peligro. Cuando hay un bloqueo de esa emisión de peligro se consigue disminuir la experiencia de dolor. Pongo un ejemplo; En un estudio se cogen a dos grupos de personas. A un grupo se les dice que deben coger un cubito de hielo con la mano y mantenerlo durante 4 minutos. Al otro grupo se les dice que deben mantener ese cubito de hielo hasta que no puedan aguantarlo más. Para la sorpresa de muchos, el grupo que se les dio una expectativa temporal, pudieron aguantar esos 4 minutos sin ningún problema. Sin embargo, al grupo que no se les dio esa expectativa temporal, el 65% tuvieron que tirar el cubito del hielo antes de los 4 minutos.

Las expectativas que te creen o tus propias expectativas sobre algo, son capaces por si solas de modificar síntomas reales en la persona.

Es más sencillo de lo que parece. 

Tu tranquilidad aumenta sabiendo que el médico te receta un comprimido muy bueno para tu dolor de cabeza. Te dice que es lo último que han sacado, que reporta muy buenos resultados y que lo han sacado de esta forma (comprimidos) porque tiene mayor efecto que en pastilla. 

¿Mejoras? Sí, pero no por lo que creíamos que mejorábamos. 

El efecto placebo es la modificación, muchas veces fisiológicamente demostrable, que se produce en el organismo como resultado del estímulo psicológico inducido por la administración de una sustancia inerte, de un fármaco o de un tratamiento. 

Con la evolución vinieron las tecnologías de los «cacharros terapéuticos», que le daban un plus de sofisticación al tratamiento. Si te digo la verdad yo los he utilizado en su momento, como todos. Nuestros propios sesgos nos juegan constantes malas pasadas. Necesitamos creernos las cosas para justificar nuestro desembolso económico y el tiempo dedicado a la cantidad de horas de formaciones a lo largo de los años. La realidad es que los factores específicos como estos, no ayudan en el proceso a medio-largo plazo. 

Somos fácilmente sugestionables, creyéndonos todos los efectos maravillosos que tiene la magnetoterapia (por ejemplo), para osificar una fractura o eliminar el dolor de una fasciosis plantar.  

¡Qué pena de cómo hemos caído en todo este juego! repito, yo el primero. 

Pasar del dolor a la mejoría instantánea en estos casos se debe a la parafernalia de lo moderno y el ritual terapéutico que eso conlleva. Volvemos a lo mismo, el componente del famoso efecto placebo nos sigue acompañando. La cascada analgésica provocada por la fe que posees en un producto o una técnica, es la que cambia la intensidad en tu escala personal de dolor.

El efecto placebo está en todo, hasta en el café de por las mañanas. Te sonará la frase: «Si no me tomo un café recién levantado no soy persona».

Los estudios con relación al efecto placebo, frecuentemente incluyen síntomas de la esfera psíquica, tales como depresión o dolor. Sin embargo, el efecto placebo se puede traducir en cambios fisiológicos, como la liberación de endorfinas en la reducción del dolor, aumento de los niveles de dopamina endógena y cambios en el tono de la musculatura bronquial y en el valor de flujo espiratorio máximo en asmáticos, entre otros muchos.

Hace unos 10 años en EE.UU. (allí todo llega mucho antes) se percataron, y la ciencia así lo ha corroborado, que el movimiento y la actividad nos devuelven a nuestro estado de bienestar. La historia consistía en centrarse en los básicos de siempre. 

¿Qué hace que tu organismo se encuentre mejor?

Es una pregunta interesante que tiene fácil respuesta. Estar más sano.

La forma de estar más sanos no es otra que la de realizar actividad física, comer bien y dormir mejor. No me gustaría dejarme de lado el sociabilizar y disfrutar de las pequeñas cosas de la vida, que por supuesto siguen siendo básicos. Algo similar sucede con el dolor. La palabra sufrimiento, que el dolor lleva implícita, ocurre por una disminución radical de las necesidades básicas. El dolor, llegado un punto se sobrelleva, pero lo importante es ¿qué dejas de hacer por culpa del dolor?. No te alimentas bien porque tu cuerpo no gasta energía. Por la apatía al desgana, te refugias en hábitos inadecuados y descansas peor porque tus funciones vitales no están equilibradas ni trabajan en sintonía. Los sistemas importantes que se encargan de ese equilibrio circadiano comienzan a mal-adaptarse. Es la mejor forma que ha encontrado el cuerpo para seguir. Tu sistema nervioso te alarma, tu sistema endocrino no segrega las hormonas necesarias para para la absorción, la secreción y el sueño, y tu sistema inmune protege cuando no es necesario.

La falta de vitalidad hace que pierdas el sentido de todo. Tu vida ha pasado de ser tuya a girar entorno a ese sufrimiento, de ahí que te cuestiones a tí mismo. Y lo peor es que hacemos unas relaciones causales que no tienen realmente sentido. Solo lo tienen para ti. 

Lo contrario de depresión no es felicidad, es vitalidad.

Recuperar la vitalidad para que seas el yo de antes, se basa en devolver las necesidades y capacidades básicas que nos ayuden a retomar nuestro estado de bienestar. Los sinónimos de vitalidad son: fuerza, energía, nervio y vigor. Lo contrario es: apatía.

Creo que está todo dicho. No hay lugar a duda, es lo que tenemos que recuperar. Si presentas signos y síntomas contrarios a vitalidad por culpa del dolor, solo tienes que convertirlos en sinónimos. Sin embargo, la teoría siempre está muy bien pero ¿eso cómo se hace?

Aunque no lo creas y pienses que es una cosa de nuestro gremio, la mejor herramienta avalada por la ciencia para conseguir cambios importantes para tener más vitalidad y cambiar el curso de la sintomatología dolorosa es el ejercicio terapéutico. Tiene varios nombres como son ejercicio terapéutico o movimiento activo. También se puede llamar ejercicio, actividad o muévete sin mas. Llámalo como quieras. Lo importante es que hagas algo de lo que antes no hacías.

Cuando vas a una consulta de fisioterapia ahora todo se basa en ejercicio. Ejercicio free para todo el mundo. De las opciones que hemos sopesado anteriormente sabemos que el ejercicio es la mejor o una de las mejores para trabajar con dolor. Aunque tu dirás, “pues yo prefiero mi masaje”, yo no vengo a hacer ejercicio y a que me cuenten una historia, y en parte tienes razón. Las expectativas que tienes sobre nosotros siguen siendo las mismas que hace 20 años. Para ti somos los profesionales que curan el dolor con las manos. Pero déjame decirte que la cosa ha cambiado. 

Entiendo también que yo vivo en una burbuja de mi propio mundo de fisioterapia y podología. Metido en redes sociales que simula el «follón» de los corredores de bolsa en la famosa película de Leonardo DiCaprio, “El lobo de Wall Street”. Una sarta de tiburones de la fisioterapia y el ejercicio que llevan como bandera los últimos avances de la ciencia. A lo mejor el ejercicio como medio de tratamiento para el dolor no está tan extendido y se conoce más como «hacer ejercicio para ponerte fuerte». Es normal que yo lo vea tan claro. También es lógico que tú lo sigas entendiendo de la otra forma. La culpa no es tuya. Seguimos masajeando mucho cada vez que existe una mera sensación desagradable, en vez de dedicarnos hacer lo que es mejor para el paciente. Explicar y dedicar tiempo al por qué se ha cambiado la forma de actuar frente al dolor. 

El dolor es realmente complejo. No hay duda de ello. De hecho la complejidad viene porque interfieren condicionantes de la propia persona, independientes al proceso local que tengamos. Esos condicionantes afectan de forma directa a la aplicación de las herramientas para «eliminar» el dolor. 

Te pongo un ejemplo; habrás oído hablar de la famosa y extendida técnica de la punción seca para eliminar contracturas, pues cuando se le realiza a pacientes que tienen pánico a las agujas, los resultados no suelen ser muy positivos. Sin embargo si se lo haces a una persona que no tiene ese problema, lo más seguro es que cambie su sintomatología por completo. Porque es una técnica agresiva que va directa a la zona de dolor, utilizada por deportistas para relajar el músculo y que nosotros ensalzamos como si fuera la panacea. 

Pues algo similar sucede con el ejercicio. Aunque antes, basándonos en la ciencia, ¿por qué el ejercicio es la “técnica estrella” para mejorar nuestro estado de bienestar y la funcionalidad en personas que padecen dolor crónico?. Es de las mejores herramientas que tenemos por varios motivos que seguro no te van a dejar indiferente y puede que hasta cambie tu perspectiva sobre ello.

Imagen original @corkinetic

  1. En la zona local de dolor o daño existe un déficit del riego sanguíneo, un aumento de ramificaciones nerviosos que aumentan la señal de peligro y por consiguiente al sensibilidad y una disminución de la capacidad de reproducción celular. El ejercicio ayuda a devolver ese aporta sanguíneo para aportar oxígeno y cambiar el Ph y alimentar la regeneración celular. 
  2. Cuando hay dolor, nuestros sistemas de respuesta de defensa en el organismo como el sistema nervioso, inmune y endocrino, se encuentran en reserva. El ejercicio ayuda a reactivar y estimular estos sistemas para cambiar la respuesta frente una amenaza. 
  3. Evidentemente mejora la nuestras capacidades físicas. Ayudar a estar más fuertes, perfecciona la biomecánica y aumenta la capacidad y tolerancia del dolor y de los tejidos. 
  4. Activa el sistema inhibitorio descendente. Ese mecanismo por el cual se segregan unas sustancias promotoras de la analgesia endógena como son la dopamina, endorfinas, serotonina, endocannabinoides que bloquean la emisión de información de peligro desde la periferia al cerebro o viceversa. 
  5. Modifica la representación cortical de nuestro cuerpo virtual en nuestro cerebro. Para cambiar la experiencia dolorosa necesitamos también que cada una de nuestras partes corporales estén bien representadas en nuestro córtex prefrontal. Así  el cerebro tiene la capacidad de identificarla correctamente y reduce las informaciones erróneas de protección. 
  6. Cambia el foco de atención. El ejercicio es capaz de conseguir una máxima distracción siempre que se haga con cierta intensidad de estímulo. Porque la prioridad en ese preciso momento va a ser conseguir terminar el ejercicio satisfactoriamente.
  7. Ayuda a desmitificar creencias equívocas sobre el dolor y el movimiento, también ayuda a cambiar la expectativas a futuro. Reconstruye experiencias previas y las hace menos agresivas, y por supuesto cambia tu orden de preferencias en cuanto al dolor. 
  8. Obliga a exponerte a tus miedos. Algo que es imprescindible para ir logrando tus metas y objetivos de progresión.
  9. Incita a la motivación, la adherencia a lo que sabemos que realmente funciona para mejorar el dolor y la vitalidad que proporciona para volver a recuperar la vida o habilidades sociales.
  10. Ayuda a que tu sistema cardio-pulmonar este fuerte para lidiar con enfermedades de diferente índole como el colesterol, la hipertensión, la diabetes y muchas más.

Es posible que hayas probado el ejercicio para mejorar tu situación pero sigues con dolor. Siempre te han dicho que el ejercicio es bueno, como yo llevo intentando decirte en este blog, pero a ti no te ha funcionado. Podrías pensar que el ejercicio es una «mierda» y que no sirve, que te sienta mejor el masaje. Podrías pensar también que no han conseguido que entendieras que te pasa y que eso que hacías para mejorar tu dolor no haya sido significativo para ti. Porque tampoco sabías el por qué lo estabas haciendo.. Desde el pensamiento crítico y razonable, seguro que han faltado seis condimentos para que el caldo saliera bueno y sabroso. 

  • ¿Sabías el por qué lo hacías?
  • ¿La dosis era la adecuada?
  • ¿La ejecución iba encaminada a lo que realmente se buscaba?
  • ¿Te marcaste algún objetivo o meta?
  • ¿Te exponías a lo que te dolía?
  • ¿Te divertía?

Si alguno de ellos carecía de presencia en el contexto determinado del ejercicio en sí, es muy probable que estuviera destinado al fracaso. Suele ocurrir, ya que tenemos interiorizado que el ejercicio es bueno para la salud en general, pero no como herramienta específica de trabajo. Habrá personas, tú puedes ser una de ellas, que no le guste hacer ejercicio. Quizás tampoco te guste hacer trabajo de fuerza y lo entiendo. Es posible que no haya sido una opción en tu vida. Aún así a todo se acostumbra el cuerpo y cuando sientes esos beneficios cambiará la concepción sobre el mismo. 

Para que llegues a adquirirlo como hábito, en un proceso de dolor, hay que darle significado. Es necesario modificar el concepto que tienes sobre el ejercicio. Alguien que tiene fobia a los gatos, el problema no es el gato en sí sino lo que llega a significar el concepto de gato. Una mala experiencia o simplemente no haber tenido experiencias, te hace crear una resistencia natural. A todo el mundo le gustan los gatos y no son malos ni peligroso. La diferencia reside en qué representa un gato para ti.

El dolor no es el problema, sino el significado que le otorgamos y lo que representa para nosotros.

Pongamos un ejemplo. Si tienes dolor lumbar crónico y tu problema está al agacharte para recoger algo del suelo, no tiene sentido que la aplicación para modificar el comportamiento sea realizar un ejercicio tumbado. Tu cerebro no va a ser capaz de asociar las señales que desencadena la experiencia tumbado, porque te duele de pie al hacer la flexión lumbar. El aprendizaje no se va a realizar. El estar tumbado no es significativo porque ahí no tienes ningún problema. Si no se consigue simular el contexto adecuado para el cambio, nunca se va a producir y no vas poder hacerlo relevante. La falta de estímulos adecuados no genera cambios y sin cambios no existe motivación. 

Ahora puedes ser más consciente de por qué todo esto está cambiando. No digo que todos los pacientes con dolor crónico necesiten hacer ejercicio de fuerza. Cada cual necesita una dosis mínima efectiva para empezar a cambiar cosas. Unos necesitarán sudar, otros solo movimiento y algunos obtendrán el cambio exponiendo su problema con la necesidad de que alguien los escuche. 

Referencias:

[1] https://cor-kinetic.com/does-exercise-work-for-pain-scrutinising-the-question/

[2] Benedetti F. The placebo response: science versus ethics and the vulnerability of the patient. World Psychiatry. 2012 Jun;11(2):70-2.

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