ÁLVARO PINTEÑO

Postura y dolor: ¿Me duele porque tengo «mala postura»?

Probablemente te hayan dicho alguna vez que la «mala postura» causa dolor de espalda. Gracias a la ayuda de Internet y las redes sociales, este tipo de afirmaciones van propagándose como la pólvora entre las personas que conforman una comunidad, hasta que finalmente quedan arraigadas en lo más profundo de nuestra cultura. Es por ello que no resulta extraño que hoy día tengamos un concepto de postura incompleto, por no decir «equivocado». Lejos de entender la postura como algo «estático», «correcta» o «incorrecta», no podemos pensar en la postura y el movimiento como entidades separadas.

  • ¿Deberíamos entonces reconceptualizar lo que comprendemos por postura?
  • ¿Es necesario corregirla para tener menos dolor?

Intentaré darte respuestas a estas preguntas y otras más que seguramente irán surgiendo mientras voy escribiendo las siguientes líneas en base a lo que dice la evidencia científica más actual

¿Qué postura dirías que es «correcta»? ¿Acaso no podría ser la 2ª a la que tus tejidos están mejor adaptados?

La mejor postura va a ser la que te permita el próximo movimiento con la mínima preparación y esfuerzo.

Tu cerebro está constantemente anticipándose a tu próximo movimiento (sin importar lo pequeño que sea) y haciendo preparaciones posturales. La postura no es una posición cuya función es sostenerte, sino más bien una serie dinámica en constante cambio de movimientos sutiles alrededor de un punto de equilibrio central, que permiten un mejor funcionamiento de tu organismo y que tu vida sea más fácil. Entiende estos movimientos sutiles como el resultado de un patrón de movimiento oscilante muy pequeño, pero perceptible donde tu cabeza se mueve por encima de los pies en una figura de ocho o círculo.

Percepción y acción no se pueden separar. El «control postural» se define como la capacidad de controlar la posición de nuestro cuerpo en el espacio con la finalidad de proporcionar estabilidad y orientación adecuadas [1]. Esta capacidad viene determinada por la interacción compleja de la persona con el entorno, donde la mayor parte de las tareas que ejecutamos a diario necesitan de orientación vertical. Para conseguir dicha verticalidad, necesitamos recibir diferentes señales sensoriales e integrar todo aquello para responder y ejecutar el programa motor correspondiente a dicha orientación espacial [1]. Es por ello que la actividad motora no puede analizarse por separado de los procesos sensoriales.

Las percepciones sensoriales determinan tu siguiente movimiento, y ese movimiento va a determinar tu siguiente percepción.

Puede que no me haya explicado muy bien entre tanto tecnicismo. Para facilitar la comprensión haremos un sencillo ejercicio [*]. ¿Qué harías si quieres percibir lo «dura» o «blanda» que está una superficie u objeto? ¿Y si quieres comprobar su «rugosidad»? Seguramente, si lo que quieres percibir es lo «duro/blando» que está un material, lo que harías es «empujarlo». Por contra, si lo que quieres es comprobar la «rugosidad», lo «recorrerás». Según lo que quieres percibir, adaptas tu programa motor. Y ese gesto motor, te dará acceso a unas categorías de información o a otras.

Imagina ahora que quieres coger un vaso de agua. Primeramente, diriges la mirada hacia ese vaso de agua. Es lo que podríamos llamar «fase de integración de la información» y «elaboración de los planes motores» de acuerdo a tus necesidades o deseos (tener sed). Dicha información se dirige hacia tu cerebro para ser procesada por aquellas estructuras y áreas cerebrales que van hacer que tu mano recorra la trayectoria más corta y económica posible (que requiera el menor esfuerzo posible en base a tu programa motor preestablecido y preferido) hasta coger el vaso, y llevarlo finalmente hacia tu boca y con suerte que no se derrame agua.

  • ¿Cómo entonces estudiar por separado el movimiento de la mano dirigida hacia un objeto del resto de sistemas que conforman nuestro organismo y sus respectivos ajustes corporales que lo acompañan?
  • ¿Cómo estudiar por separado cualquier movimiento del entorno y el contexto de la persona?

El ser humano, entendido como organismo vivo se encuentra en constante adaptación y no necesita ser perfecto para prosperar en el entorno (que también es cambiante).

La perfección es el enemigo de la acción. Más «recto» y «simétrico» no es siempre mejor. No eres un mueble de Ikea compuesto por piezas intercambiables. Eres un sistema complejo en constante cambio que se tiene que adaptar a un entorno en continuo dinamismo.

  • ¿Estás seguro/a que tienes dolor por tener una pierna/cadera más larga/alta que la otra?

Durante mucho tiempo se ha debatido si el hecho de tener una dismetría en miembros inferiores conduce a problemas en el largo plazo como: «dolor de espalda» o «problemas en la cadera y/o rodilla». Desafortunadamente se ha generalizado y extendido esta idea popular, como tantas otras, en nuestro contexto sociocultural actual, donde al parecer, «si tienes una dismetría en tu miembro inferior, tendrás dolor».

  • Pero, ¿Qué tan frecuente es encontrarse con una discrepancia en la longitud de las piernas y que sea asintomática?

En 2005, Knutson publicó un metaanálisis con 573 pacientes en el que el 90% de los pacientes tenían al menos una dismetría de 1mm en la longitud de las piernas y sólo el 10% de la población general tenían exactamente la misma longitud de las piernas [2].

En la imagen podemos observar como el 50% de la población tiene una discrepancia de 4mm o menos, y aproximadamente, el 90% de la población tiene 1cm o menos

Puede que el caso de Usain Bolt te resulte familiar. ¿Sabías que presenta 1.3 cm de discrepancia entre una pierna y la otra, además de una escoliosis adaptada que no le supuso ningún impedimento en ser el hombre más rápido del mundo? Esto contribuye a que durante la carrera su pierna derecha golpee el suelo con un 13% más de fuerza y su pierna izquierda pase un 14% más de tiempo en el suelo [3].

Parece haber un consenso en que una discrepancia en la longitud de las piernas >2cm puede ser un problema, pero eso no quiere decir que el hecho de tener alguna dismetría vaya a suponer que tengas dolor [4]. Aún así, al igual que yo, seguramente pertenezcas a ese 90% de la población que no tiene sus miembros inferiores perfectamente alineados.

Un primer paso para reconceptualizar la complejidad de los conceptos «postura» y «movimiento» sería empezar a tomar consciencia del constante aporte de información sensorial a nuestro sistema motor que asegura (en gran parte) la eficacia y la facilidad con la que ejecutamos cualquiera de nuestros movimientos.

Antes de que tu organismo decida si generar dolor o no para protegerte, de manera inconsciente te planteas la siguiente pregunta:

  • «¿Qué tan peligroso es esto realmente para mi Salud y bienestar?»

Para responder a esta pregunta, procesarás toda la información considerando muchos tipos de diferentes inputs que se pueden dividir en 4 categorías:

  1. Propiocepción: información de tus tejidos sobre las posiciones y movimientos de las diferentes partes de tu cuerpo.
  2. Interocepción: información de los nociceptores (receptores de peligro) sobre la condición térmica, química o mecánica de tus tejidos.
  3. Exterocepción: tus cincos sentidos.
  4. Cognición: tu conocimiento, memoria, sentimientos, emociones, creencias, atención, experiencias previas y un largo etcétera.

Por ejemplo, la falta de visión eliminará información importante para el sistema motor, del mismo modo que una alteración en el sistema vestibular producirá una incapacidad para mantener el equilibrio. ¿No es entonces que los movimientos que son realizados de forma automática dependen del flujo continuo de entradas sensitivas a los sistemas motores?

¿Te mueves mal porque tienes dolor o tienes dolor porque te mueves mal? Sabemos que la calidad de «control motor», entendida como «ausencia de esfuerzo», se pierde si se priva a los sistemas motores de este continuo flujo de información sensorial. ¿No ocurre exactamente eso en una lesión? Lo que no sabemos realmente es si la persona que acude a vernos en consulta ya tenía pequeñas alteraciones en su «control motor» o es consecuencia de su lesión. ¿Qué fue antes el huevo o la gallina? No es algo que se pueda afirmar con certezas.

La «postura ideal» es diferente para todos.

No te dejes llevar por cómo se ve tu postura. La «postura estática», entendida como «ergonómica», no se correlaciona directamente con el dolor. Esto puede suponer un conflicto de interés para aquellas personas que intentan corregir «disfunciones posturales estáticas» como posible causa del dolor. Esto es un grave error, ya que simplifica la experiencia dolorosa a una única variable: «postura», cuando en realidad es muy compleja.

Ejemplo de red de determinantes que influyen en la experiencia del dolor. ¿Se puede entonces reducir la experiencia de dolor a una única variable: «postura»? [**]

Nuestro cuerpo no es algo mecánico. Que midamos cosas alrededor del movimiento desde el punto de vista biomecánico, no significa que seamos mecánicos.

Identificar una «disfunción del movimiento» puede contribuir al miedo a moverse. Dentro del término «cinesiopatología» (estudio del movimiento patológico), se considera que la pérdida de la «homeostásis» en los tejidos neuromusculoesqueléticos es mucho más importante que las propias «anormalidades estructurales» de los tejidos en sí mismas. En otras palabras, si la nueva opción de movimiento es realmente mejor respecto a la anterior, tu sistema nervioso mostrará algún signo de «me gusta» (independientemente de lo que el profesional diga de lo que es «correcto» o no).

  • ¿Todas las personas tenemos la misma anatomía y debemos movernos igual?
  • ¿Cuál es la tarea en cuestión?
  • ¿Es necesario que te muevas de la misma manera para coger una caja de 2kg-5kg del suelo que para levantar 180kg en peso muerto?
  • ¿Qué hay del entorno? ¿Nos movemos igual en un entorno seguro y controlado (creado en clínica/gym) que en el terreno de juego o en el lugar de trabajo donde me aparece dolor? Por supuesto que no. ¡El contexto siempre importa!

Hasta la fecha no hay evidencia que sugiera que corregir la postura prevenga dolor. Incluso, aunque las personas con dolor tengan posturas provocativas, no se puede concluir que la postura cause dolor [5]. Esta creencia está influenciada por profesionales de la Salud, los medios de comunicación, el contexto sociocultural de la persona con dolor, imágenes estereotipadas como «posturas correctas y seguras» y un largo etcétera.

Un ejemplo de ello es la siguiente encuesta a 544 fisioterapeutas griegos. El 93.9% de los fisioterapeutas pensaron que la educación postural era importante. A pesar de la falta de evidencia sólida de que cualquier postura específica esté vinculada a mejores resultados terapéuticos en la Salud de los demás, el 95.7% pensaban que las «posturas erguidas» son óptimas para estar sentado [6].

Tampoco parece ser que existan diferencias significativas entre la evaluación postural entre las personas con dolor y sin él. Pese a que se les indicó a las personas que conformaban la muestra de estudio que permanecieran en su «postura normal», en cada evaluación y medición por parte de los profesionales, hubo una amplia variación en los ángulos lumbar y sacro en la misma persona [7].

Cuando papá, mamá o el profesor nos decían: «¡Siéntate recto! ¡Te vas hacer daño!». Asumimos que eso era lo «correcto» y obedecíamos por miedo a ser castigados. Y ahora, sin ser consciente de ello, empezamos a cometer los mismos errores que nuestras generaciones pasadas.

Tanto el lenguaje y las recomendaciones que empleamos los profesionales de la Salud, como el de aquellas personas que han sido responsables de tu educación, han podido contribuir en la generación del miedo y fomentar la hipervigilancia al dolor. En el transcurso de tu vida aceptaste una serie de ideas como «verdaderas». Cuando éramos niños creíamos prácticamente todo lo que decían los adultos. Asumíamos que no hacía falta ningún tipo de demostración ni argumentación porque así lo experimentábamos. Como si de la domesticación de una mascota se tratase. Si desobedecíamos nos castigaban. Si obedecíamos nos recompensaban. Tus comportamientos son guiados para satisfacer tus necesidades. Decidiste creer en ello y afirmar con rotundidad infinidad de cosas sobre tu dolor. Arraigadas en lo más profundo de tu ser de la que no eres del todo consciente, tus creencias se divierten y juegan un papel protagonista en tu forma de actuar y ver el mundo que te rodea. Pero en realidad, no escogimos estas creencias, y aunque quizás nos rebelamos en su día contra ellas, no tuvimos el suficiente coraje y la valentía necesaria para argumentar el por qué no nos preocupaba la «postura» en nuestra niñez.

No estás hecho de cristal. Pese a disponer de una evidencia aplastante sobre la «capacidad de adaptación de nuestro organismo», nuestra cultura sigue impregnada de mensajes sensacionalistas y alarmistas sobre la fragilidad de [inserta aquella parte de tu organismo que quieras aquí]. Por desgracia, no son pocas las personas que recibo tanto en consulta presencial como online, a las que se les ha desaconsejado «flexionar la columna» y por supuesto,«evitar dicha flexión a la hora de coger algo del suelo».

Doblar la espalda es seguro. Recientemente Mawston M. et al. 2021, demostraron que: «no existe diferencias significativas entre levantar cargas ligeras con la columna lumbar neutra o flexionada». Incluso, parece ser que: «levantar peso con la columna flexionada genera menos actividad electromiográfica de los erectores lumbares que hacerlo con la columna neutra o extendida». Esto hace que podamos generar un mayor momento de extensión al hacer un levantamiento isométrico máximo, y que en consecuencia, «levantar con la columna flexionada sea el triple de eficiente, en comparación con el resto de posturas evaluadas en el estudio» [8]. Como bien apuntaba mi compañero Fran Gurdiel (@physiomotorcontrol): «Levantar bajas cargas con la columna flexionada es seguro en personas sanas, pero no podemos afirmar a partir de este estudio que levantar peso con la columna flexionada es más seguro, ya que desconocemos si los hallazgos se mantienen a cargas altas». Sin embargo, ya en ¡1987! disponíamos de datos suficientes para argumentar por qué no hay que temer ni prohibir flexionar la espalda o [inserta el movimiento que quieras aquí].

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Los atletas de este estudio, durante la ejecución del peso muerto máximo, L3 pudo soportar entre 1.8-3.6 toneladas. ¡Eso es el peso de un camión! [9].

La espalda es fuerte y resistente pudiendo soportar cargas extraordinarias. Mientras tanto, en pleno siglo XXI, hay quienes siguen pensando que: «estamos hecho de cristal», «levantar pesas es lesivo» y que «tarde o temprano lo acabarás pagando» (no les juzgo por ello). Seguramente, la técnica de «levantamientos de peso correctos» estén influenciadas por la «variabilidad del movimiento» y las «variaciones en las curvaturas de la morfología lumbopélvica». Es cierto que un aspecto que no debemos dejar pasar por alto es la variable «carga» al igual que el «contexto». No es lo mismo el alto rendimiento que la vida diaria.

En toda persona existirá un «patrón de movimiento preferido» que puede considerarse biomecánicamente más o menos ventajoso.

El principal objetivo debería ser conseguir libertad de movimiento (moverse sin dolor), para luego poder empezar a plantearse cuándo la «calidad» y la «cantidad» de movimiento puede ser más o menos relevante.

Capacidades vs Demandas. Si existe un equilibrio entre las capacidades de tus tejidos y la demanda a los que los sometes, seguramente no exista sintomatología (A). El objetivo en este caso será el de aumentar las capacidades para que los tejidos puedan tolerar una mayor demanda (C). Por contra, si las capacidades de tus tejidos son inferiores a la demanda (B), existe una mayor probabilidad de que te lesiones o aumente tu sintomatología.

Frecuentemente, nos encontraremos que no es el movimiento el que necesita ser corregido, sino más bien la «falta de tolerancia».

El movimiento saludable es muy variable. Cuanto más estudiamos el movimiento, más descubrimos que su esencia como tal es variable y depende de la interacción compleja de innumerables factores contribuyentes que van a condicionar el resultado. Esta variabilidad no es sólo entre personas, sino que incluso la misma persona parece moverse de manera diferente cuando repite un mismo movimiento. Además, parece que estar desprovistos de esta variabilidad puede aumentar la probabilidad de lesión [10]. ¿Debemos entonces esforzarnos por corregir los patrones de movimiento de alguien?

Muchas de las llamadas «compensaciones» o «malas posturas» que nos encontramos en consulta no se deben a un «déficit de fuerza» o «algo que haya que corregir»; sino más bien a «hábitos».

  • ¿Es adaptativa o interfiere en su calidad de vida y debe ser modificada o mejorada?
  • ¿Se debe a una pérdida de la variabilidad del movimiento?
  • ¿Es causa del dolor o respuesta al dolor?
  • ¿Me quedo sin estrategias disponibles de movimiento y compenso?

Aportar «variabiliad» significa que la persona se sienta libre, feliz, segura y con confianza mientras se mueve. Debemos empezar a ofrecer diferentes opciones sobre cómo moverse que resaltar constantemente «te mueves mal» o «requieres corrección».

Lo que sí supone una barrera que va a condicionar el proceso de recuperación de una persona con dolor es estar impregnado en un contexto sociolaboral fragilizador. La persona se siente agotada por tener que demostrar y argumentar que su dolor es real, y no precisamente por levantar cargas del suelo con flexión de espalda. Mensajes del tipo: «No será para tanto si puedes coger peso» o «Normal que te duela la espalda, si mira como te agachas/mueves/coges peso».

No te pido que flexiones tu espalda y muevas algo pesado del suelo, en lugar de juzgar y decidir sobre qué es «correcto» vs «incorrecto» para los demás. Simplemente espero haberte hecho reflexionar sobre si verdaderamente estamos «hecho de cristal» y estás echando más leña al fuego en lugar de contribuir a apagar el fuego que tantas personas necesitan.

¡Promueve el movimiento y su variabilidad para ayudar a las personas a sentarse, agacharse, levantarse y moverse más fácilmente! ¿Me ayudas? Argumenta la creencia errónea de una «postura correcta»:

  1. La postura de cada persona es individual y no se puede reproducir en todas las personas. 
  2. La postura es muy variable independientemente del sexo, edad, altura, peso o dolor.
  3. Las evaluaciones posturales son muy variables y parece ser que no servirían para establecer un diagnóstico como se podría pensar. 
  4. Incluso, aunque existiese alguna correlación entre el dolor y la postura, esto no demostraría una relación causal. Puede ser que el dolor cause una mala postura, y no al revés. Esto es muy plausible, ya que las personas tienden a utilizar diferentes estrategias posturales cuando tienen dolor [11].

La asimetría e irregularidad deben ser consideradas como normal, y no como excepción.

No existen dos personas iguales. Imagen inspirada en @visualizevalue.

Las «malas posturas» no se correlacionan con el dolor debido a que no existen dos personas iguales. Si acudiésemos a una sala de disección de cadáveres y observásemos dos cuerpos, apreciaríamos las enormes diferencias entre ambos. Debido a estas diferencias individuales, resulta imposible comparar la postura de cualquiera de nosotros con algún «modelo ideal» y tratar de hacer comparaciones y correcciones.

Una vez entendemos la «postura» como un concepto dinámico que emerge de la coordinación de diferentes subsistemas, podremos empezar a abandonar la visión clásica de la misma como algo «estático», y por supuesto, con una variable dicotómica errónea «postura correcta» vs «postura incorrecta».

La postura no se correlaciona directamente con la función y el movimiento. Alguien puede tener una «alteración en las escápulas» en reposo y tener una «movilidad correcta» durante el movimiento, incluso seguir alterada en el movimiento y no presentar dolor. Como he mencionado varias veces a lo largo de esta entrada al blog, el problema radica en ver y entender la «postura» como algo «estático» y «ergonómico», donde entonces se consideraría «peor» aquella postura que «aumente la carga física» y «requiera de un mayor gasto energético». Desde esta visión, pequeños cambios posturales podrían producir una reducción significativa de estas cargas. Entonces, podríamos pensar que una espalda encorvada (hipercifosis) podría ser causa del dolor.

Pero en realidad, pocas cosas se correlacionan directamente con el dolor. El dolor es una experiencia altamente individual y subjetiva que depende exclusivamente de cada persona. Sin embargo, como vimos en esta anterior entrada del blog, la postura puede correlacionarse con el dolor cuando mantienes la misma postura durante largos periodos de tiempo. En este caso, no es la postura el problema, sino la falta de movimiento o la falta de capacidad de tus tejidos para soportar la demanda impuesta.

La investigación sobre la postura no quiere decir que la biomecánica no importe en absoluto [12]. El ejercicio a altas cargas difiere de sentarse, agacharse y multitud de movimientos de nuestro día a día. En este caso, ante un ejercicio cuya demanda pueda implicar un mayor estrés mecánico, puede que la técnica de ejecución requiera de una mayor atención e interés.

  • Entonces, ¿Es realmente importante la postura o tan solo es un mito?

Yo diría que DEPENDE. Tan sólo es una pieza más del rompecabezas sobre la experiencia del dolor, donde sin lugar a duda, informar a las personas sobre ella puede disminuir su preocupación e incertidumbre. Habrá casos en la que esa pieza sea misa importante que en otros, pero lo realmente importante es recordar que tan sólo sigue siendo una pieza más del rompecabezas. Y en última instancia, con los datos sobre la mesa, no podemos afirmar con rotundidad que te duele porque tienes «mala postura».

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*Comparte con alguien que pueda serle de utilidad esta información.

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Referencias:

[*] Este ejercicio se lo debo a mi amigo Enrique Velasco (@kiekvs) cuando me explicó la percepción en bucle cerrado de: Ahissar E, Assa E. Perception as a closed-loop convergence process. Elife. 2016 May 9;5:e12830.

[**] Para más información sobre la complejidad de la experiencia del dolor: Cholewicki J, Breen A, Popovich JM Jr, Reeves NP, Sahrmann SA, van Dillen LR, Vleeming A, Hodges PW. Can Biomechanics Research Lead to More Effective Treatment of Low Back Pain? A Point-Counterpoint Debate. J Orthop Sports Phys Ther. 2019 Jun;49(6):425-436.

[1] Cano de la Cuerda, R., Martínez Piédrola, R.M. y Miangolarra Page, J.C. (2017). Control y aprendizaje motor: fundamentos, desarrollo y reeducación del movimiento humano. Madrid: Médica Panamericana.

[2] Knutson GA. Anatomic and functional leg-length inequality: a review and recommendation for clinical decision-making. Part I, anatomic leg-length inequality: prevalence, magnitude, effects and clinical significance. Chiropr Osteopat. 2005;13:11.

[3] Longman J. Something Strange in Usain Bolt’s Stride. New York Times. July 20, 2017.

[4] Gordon JE, Davis LE. Leg Length Discrepancy: The Natural History (And What Do We Really Know). J Pediatr Orthop. 2019 Jul;39(Issue 6, Supplement 1 Suppl 1):S10-S13.

[5] Slater D, Korakakis V, O’Sullivan P, Nolan D, O’Sullivan K. «Sit Up Straight»: Time to Re-evaluate. J Orthop Sports Phys Ther. 2019 Aug;49(8):562-564.

[6] Korakakis V, O’Sullivan K, O’Sullivan PB, Evagelinou V, Sotiralis Y, Sideris A, Sakellariou K, Karanasios S, Giakas G. Physiotherapist perceptions of optimal sitting and standing posture. Musculoskelet Sci Pract. 2019 Feb;39:24-31.

[7] Schmidt H, Bashkuev M, Weerts J, Graichen F, Altenscheidt J, Maier C, Reitmaier S. How do we stand? Variations during repeated standing phases of asymptomatic subjects and low back pain patients. J Biomech. 2018 Mar 21;70:67-76.

[8] Mawston G, Holder L, O’Sullivan P, Boocock M. Flexed lumbar spine postures are associated with greater strength and efficiency than lordotic postures during a maximal lift in pain-free individuals. Gait Posture. 2021 May;86:245-250.

[9] Granhed H, Jonson R, Hansson T. The loads on the lumbar spine during extreme weight lifting. Spine (Phila Pa 1976). 1987 Mar;12(2):146-9.

[10] Tsang SMH, Szeto GPY, Li LMK, Wong DCM, Yip MMP, Lee RYW. The effects of bending speed on the lumbo-pelvic kinematics and movement pattern during forward bending in people with and without low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Apr 17;18(1):157. 

[11] Hodges PW, Moseley GL, Gabrielsson A, Gandevia SC. Experimental muscle pain changes feedforward postural responses of the trunk muscles. Exp Brain Res. 2003 Jul;151(2):262-71.

[12] Todd Hargrove (2014). Does Bad Posture Cause Back Pain? September 1, 2014.

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