PACO MATEOS

Ritmos circadianos y dolor.

Cambios en los ciclos de sueño, la alimentación, la luz solar y el desfase horario, interfiere en el dolor mal-adaptativo.

En multitud de ocasiones no habrás conseguido darle explicación a cuestiones elementales que suceden en tu día a día. Por ejemplo, el que un día te sientas más cansado, que otro día no  duermas bien, una tarde tienes destemplanza y no sabes a qué es debido, en otros momentos determinados padeces dolor y no has hecho nada, y un largo etcétera de cosas que no tienen mucho sentido. Parece que suceden solas por arte magia.. 

En todas las situaciones, el cuerpo te avisa. Da respuestas drásticas ante distintos escenarios, algunos te generan miedo u otros cuando te pones nervioso y se te revuelve el estómago; son procesos neuro-fisiológicos que suceden en milésimas de segundo en nuestro organismo y pueden permanecer mucho tiempo. Nada es inventado o sucede porque sí. No está en tu cabeza y tampoco es puramente psicológico. Puedes pensar que la causa del dolor o de otros procesos es porque estas loco. La evolución en el tiempo sin reportar éxito alguno, te hace pensar que cabe la posibilidad de estarlo.  

Los procesos acompañados de dolor son reales. Lo que ocurre en tu cuerpo es muy veraz porque es neuro-fisiología, otra cosa es el por qué sucede. 

Todo, y cuando digo todo créeme que es todo, está en constante conversión de información electroquímica, y se va transformando hasta encontrar el equilibrio idóneo para buscar la mejor forma de adaptarse al medio. Hay comportamientos que suceden siendo conscientes del momento en el que pasan porque están relacionados con el contexto. Íntimamente ligados a una situación presente y a veces futura de lo que podría suceder, ya que sabemos que el cerebro es predictivo y puede hacerlo milésimas de segundos antes, incluso horas y días. «En una reunión importante que te ponen el lunes, hasta que no llega el viernes de la reunión, puede que estés toda la semana subiéndote por las paredes» o «justo al poner el pie en el suelo cuando te levantas de la cama al despertar». En el primer ejemplo pueden aparecer cualquier tipo de síntomas como problemas intestinales o dolor de cabeza, y en el segundo ejemplo aparece dolor justo «antes» del momento del apoyo de tu pie en el suelo, aunque tu pienses que duele porque apoyas. Aquí tendríamos dos respuestas diferentes a la predicción de una situación y ambas se traducen en respuestas neuro-fisiológicas. ¡No siempre es dolor!

Tenemos muchas respuestas con la que el organismo es capaz de ponernos en alerta máxima y decirnos, «¡aquí está sucediendo algo!»; real o no pero su deber es avisarnos. Entre ellas nos podemos encontrar algunas de las siguientes:

  • Conductual: cambios en el comportamiento de la persona.
  • Cognitivo: alteraciones en la atención, memoria, aprendizajes, etc.
  • Motor: respuestas musculares, cambios en los patrones de movimiento.
  • Inmune: reacciones de protección sistémicas como fiebre o inflamación.
  • Endocrino: desajustes hormonales.
  • Neurovegetativo: respuestas viscerales y orgánicas.
  • Dolor: cambios en el senso de los receptores de peligro.

Existen muchas respuestas posibles ante un mismo peligro.

El cerebro predice, luego evalúa y finalmente genera una respuesta. 

La mayoría de estos procesos también pueden suceder a expensas de que exista un estímulo externo que los provoque. Esos momentos donde sabes que «no hay nada» y aun así pasan. Son automáticos no controlados, pero algunos de ellos son gestionados por un reloj natural. Está presente a lo largo de la vida de una persona y propicia cambios de conductas, fisiológicos y bioquímicos. Habrás escuchado hablar de los ritmos circadianos, ahora muy de moda. 

La intención de esta entrada es esclarecer, al menos algo más, la información que tenemos a día de hoy sobre estos ritmos circadianos y su posible relación con el dolor mal-adaptativo. Sobre todo para dar sentido a aquellas cosas que no la tienen y que convertimos en creencias erróneas gracias a la suposición personal o social de lo que pasa. 

Caemos constantemente en falsas predicciones debido a nuestra ignorancia (entendible y respetable). La sociedad forma parte de ello con sus mensajes desde el desconocimiento y el alarmismo. 

Tu mismo habrás comprobado que si un día no descansas bien, al día siguiente no puedes con tu vida. Personas que tienen cambios de turnos constantes como enfermeros, suelen tener un índice más elevado de síntomas generales que las personas que mantienen un turno continuo. Cuando estudias para un examen y lo haces de noche, el resto del día estás completamente desubicado y con mal cuerpo. Una anécdota muy curiosa es que tenía una compañera en la carrera que no habría la ventana del cuarto, para que entrara la luz, hasta que no terminara el tema correspondiente a ese día previo. Es decir, si por la noche a eso de las doce de la noche no terminaba, se dormía y por la mañana temprano se levantaba y no habría la ventana hasta que no lo terminara. Aunque fuera su percepción, la noche y el día varían considerablemente tus estados de respuesta, vigilia-sueño.

Por lo tanto, estos ritmos circadianos se entienden como oscilaciones endógenas auto-sostenidas, es decir, unos relojes naturales que poseemos para el equilibrio celular y de ciertos sistemas vitales en un ciclo de 24 horas. Es así porque va acorde con los cambios de exposición a la luz y a la oscuridad. Digamos que sería un circuito de gestión en un día natural de un ser vivo. 

Estamos programados para vivir durante el día y descansar por la noche. Cuando hay dolor nocturno tus sistemas siguen activos y a pleno funcionamiento. El estado de alarma se mantiene durante la noche.

Este reloj maestro se encuentra en los núcleos supraquiasmáticos en el hipotálamo (SNC). [1] El hipotálamo, se encuentra al lado de la pituitaria y tiene un papel crucial en la regulación de ciclos corporales.

Estos relojes se auto-regulan solos a través del bucle de retroalimentación de transcripción-traducción (TTFL).

Este TTFL está comprendido dentro de una familia de genes «reloj» que se generan dentro de los genes celulares. Al comienzo del día, interactúan con el citosol, que es el líquido celular, se modifican y transforman hasta llegar al citoplasma en genes «CLOCK» y «BMAL1». Lo interesante es que este ciclo tarda 24 horas en ocurrir. Todo este proceso se da a lo largo de la vida y tiene relación directa con el dolor mal-adaptativo, sobre todo con el sistema modulador descendente y otros sistemas como el opioide, el endocrino y el inmunológico.

Para ponerte en contexto, el sistema modulador descendente se encarga de «modular» la información de peligro del cerebro a la periferia y viceversa, pudiendo bloquear su transmisión, reducir o eliminar la percepción de dolor; el sistema opioide es un sistema innato endógeno que se encarga de aliviar el dolor gracias a la producción de sustancias químicas analgésicas; el sistema endocrino es un conjunto de hormonas que ayudan a controlar el estado de ánimo, el crecimiento y el desarrollo, la forma en que funcionan los órganos, el metabolismo y la reproducción; el sistema inmune es la defensa natural del cuerpo. 

Para que todo se encuentre en un equilibrio normal, este es uno de los procesos que debe empezar a funcionar. Los núcleos supraquiásmáticos lo hacen interpretando las señales fóbicas de la retina gracias las células fotosensibles, comunicándolo así a todo el cerebro. Informa de la hora del día a tus neuronas y células gliales. [2] Por si no lo sabías, estas células tienen una importante función trófica y metabólica activa, permitiendo la comunicación e integración de las redes neurales. Teniendo además una importante función inmunitaria en nuestro sistema nervioso. Estas células se encargan de alinear esos ritmos a través de proyecciones neuronales y señales humerales.[3]

El cerebro posee un 10% de neuronas y un 90% de células gliales. Por lo que tenemos un sistema mayormente dedicado a la protección que a otra cosa. 

Tenemos un sistema que nos alarma constantemente de todo lo que sucede a nuestro alrededor. Eso no es nuevo pero si ese peligro, real o potencial, nos persigue de manera constante, ¿cómo nos afecta?. 

«Las personas que luchan contra el dolor crónico viven bajo una amenaza constante de los diversos problemas y la ambigüedad de un diagnóstico incierto». 

Con esta amenaza permanente se activan varios sistemas que reaccionan y alteran su función, pero debido a la cronicidad de la situación, nunca se permite restauran los niveles de normalidad. El cuerpo no es capaz de soportar el estrés permanente de un sistema expectante. De ahí que la respuesta de protección tenga representación clínica real de un sistema sensibilizado. Los ciclos de sueño-vigilia, los ritmos de actividad locomotora, las fluctuaciones de la temperatura corporal, así como la función inmunitaria y endocrina son ejemplos de procesos rítmicos regulados por el sistema circadiano. [4] 

Vamos a bajarlo al suelo. Seguro que entiendes mejor si le ponemos nombre a las cosas. 

Son síntomas que una persona podría tener y entenderlos como algo pasajero. Algo normal por el tipo de trabajo que realiza o incluso achacarlo a la edad. Si quitamos esas etiquetas diagnósticas que nos condicionan considerablemente, comprenderemos que todo puede ser por una desregulación y sobre todo para devolver la esperanza de cambio. 

Tenemos variaciones sobre la capacidad de respuesta al dolor a lo largo del día, es decir, en función de determinados factores no percibimos el mismo dolor en las diferentes horas del día. [5] En ratas, con condiciones constantes, se ha observado variaciones en la respuesta de dolor [6] y en seres humanos los picos de sensibilidad más altos de dolor es al final de la fase activa (final del día) y durante la noche [7]. Las personas con dolor, refieren mayor aumento de la sensibilidad en periodos de tarde (final del día) y o nocturnos terminando la noche.  

La regulación circadiana del dolor. Se proponen dos hipótesis para explicar los posibles orígenes de los ritmos circadianos del dolor. A la izquierda, se muestra la hipótesis del «portero circadiano». Esta hipótesis propone que el sistema modulador del dolor descendente, el asta dorsal y el DRG regulan la transmisión ascendente de la entrada nociceptiva de una manera específica en el tiempo para producir alteraciones diurnas en la respuesta al dolor. A la derecha, se representa la hipótesis de los “ritmos distribuidos”. Similar a la descripción del sistema del dolor como un «sistema distribuido» (Coghill, 2020), esta hipótesis sugiere que los ritmos circadianos presentes en todo el sistema del dolor y los sistemas interactuantes funcionan juntos para producir un ritmo circadiano integrado de respuesta al dolor. El gráfico central se adaptó de Hagenhauer et al. (Hagenauer et al., 2017). La barra blanca y negra sobre el eje x representan los períodos típicos de vigilia / sueño, respectivamente.

Sería muy simplista si reducimos la experiencia de dolor a los ritmos circadianos, pero sí sabemos que interfieren en el proceso, la aparición y la suavidad del mismo en el día. Una persona que trabaja con turnos alternos día y noche, cuando cambia sus turnos a solo de mañana, su sensibilidad al dolor aumenta; el cansancio y la fatiga se hacen relevantes, su apetito disminuye y descansa peor. Te habrá pasado alguna vez, por ejemplo si eres de mucho trasnochar. 

Ahora vamos a tocar varios temas interesantes y estoy convencido que en algo te sentirás identificado. 

Hablando de dolor, que es a lo que venimos, no podemos dejarnos a los nociceptores. Más concretamente a los del ganglio de la raíz dorsal de la médula (GDR). Cuando se segrega sustancia P (neuro-transmisor implicado en el aumento de la respuesta inflamatoria y la sensibilización nociceptiva), para trasmitir y modular la señal de peligro,[8] los genes reloj del GDR los impulsa de manera rítmica a lo largo del día. La liberación sináptica de glutamato y sustancia P por DRG en eventos de nocicepción, da como resultado la despolarización de las neuronas espinales. [9] Un estímulo que provoca un cambio del impulso nervioso que entra en la célula. No tienes que saber más, pero si eres curioso al final tienes todas las referencias para empaparte.

A parte de la interacción neuronal y receptores de peligro en el dolor, tenemos hormonas que actúan conforme a estos ritmos, como el cortisol, hormonas gonadales y la melatonina.

El cortisol es la hormona del estrés, te hace sobrevivir en momento críticos pero si se mantiene constante puede llevar a una toxicidad alta en tu sistema. 

Niveles altos de cortisol lleva a aumentos de la sensibilización. Los niveles aumentan en las horas antes de despertar y alcanzan su punto máximo justo después del inicio de la actividad. [10] Es muy interesante porque cuando se tiene dolor, ¿quién no tiene dolor al despertar? y justo al comenzar con la actividad. Esto es algo que se suele generalizar en personas con dolor. ¿Te suena de algo esto que te estoy contando?

Bueno pues ahora vas a entender algo más. La moneda de intercambio energético que es el ATP en el asta dorsal de la médula espinal, depende de los ritmos de corticosterona; muy relacionado con los ritmos de alodinia (alteración de la sensibilidad) dependientes del cortisol en neuropatías. [11] Casualmente los dolores neuropáticos suelen ser nocturnos y hablábamos antes que estos ritmos tienen su pico sobre esas franjas. Sin embargo esta alodinia puede ser impulsada por la actividad diurna también. 

¡Ojo! No todas las neuropatías son nocturnas, ni todo dolor depende de los ritmos circadianos. No vayas a pensar que la causa de tus síntomas es porque tus ritmos no funcionan bien.

El dolor es una experiencia que emerge de la persona.

Otra situación donde muchas mujeres refieren dolor es durante el ciclo menstrual. Aumenta considerablemente su sensibilidad al dolor. Estas hormonas puede desempeñar funciones tanto pro-nociceptivas como anti-nocipectivas y sea una diferencia aplastante en los umbrales de dolor entre sexos. Se conoce que los andrógenos tienen expresión rítmica, [12] y aunque los estrógenos y progesterona varíen durante el ciclo, la evidencia nos dice que existen ritmos de secreción de las mismas durante el tiempo transcurrido hasta la siguiente menstruación. [13] 

¿Y si nos quedamos sin menstruación? La menopausia no deja de ser otra alteración hormonal que puede desajustar biológicamente al sistema y compromete la homeostasis.

En determinadas ocasiones la menopausia o un embarazo podrá ser el desencadenante, en su mayoría condiciona la experiencia de dolor aumentando o disminuyendo la sensibilización. 

Cuantas veces te han dicho que tomes el sol al menos 20 minutos diarios porque es bueno para la salud. Pues entre otras tantas cosas, el sol o la luz solar, ayuda a la normalización de los ciclos. Gracias a este bien gratuito, cuya función es estimular la melatonina de la piel, esta tiene un efecto principalmente analgésico. [14] Aunque parece que las concentraciones de melatonina fluctúan de manera independiente de la fase; sus concentraciones alcanzan su punto máximo y persisten en la fase oscura y están casi completamente ausentes en la fase clara, [15] lo que resulta una hipótesis curiosa es que el dolor mañanero se produce en la bajada notable de melatonina y el aumento considerable de cortisol, asociado a los cambios de ritmos circadianos diurnos y nocturnos. 

Para que entiendas como funciona la melatonina en el dolor, lo que hace es reducir la respuesta de cortisol al ACTH. El ACTH es la hormona precursora de cortisol. Esta llega al riñón y la glándula suprarrenal desde el tálamo y la hipófisis, se forma cortisol y este va a los tejidos y al cerebro para aumentar su toxicidad y aumenta el estado de alarma. Es decir, reduce la hormona que genera el cortisol «malo».

¿Vas entendiendo algo más de cómo está todo ligado y dándole sentido a cosas que pueden suceder verdad? 

Esa es mi intención con esta entrada, conseguir que entiendas que todo pasa por algo y no hay nada al azar. Tampoco quiero sentar cátedra, solo soy un culo inquieto que le molan estas cosas y no deja de hacerse preguntas.

Como ya sabrás, en estos últimos siglos, hemos adquirido malos hábitos de vida. Lo que hacemos por el estilo de vida que llevamos y los cambios ambientales, nos modifican nuestras respuestas de amenaza y supervivencia. No hay que ser muy «espabilao» para reconocer que estamos alterando nuestro ecosistema. 

Entre algunos datos interesantes, cabe destacar, como alteraciones ambientales o de comportamiento y ritmos circadianos los siguientes; «entre el 15% y el 25% de la población activa mundial trabaja por turnos, [16] el 70% de la población experimenta regularmente ciclos de sueño-vigilia cambiantes los fines de semana y días laborales, un fenómeno conocido como “desfase horario” social, [17] y el 80% de la población mundial está expuesta a la contaminación lumínica durante la noche. [18] Otros ejemplos de alteración circadiana incluyen la alimentación a destiempo y el desfase horario como resultado de los viajes transmeridianos.» [19]

Lógicamente esto se relaciona con la inflamación a la función endocrina alterada, por lo que tiene implicación directa con el dolor. 

Más datos; «la privación total del sueño reduce los umbrales de dolor por calor, [20] así como los umbrales de dolor mecánico. [21]

Esto nos lleva a que la falta de sueño aumenta la capacidad de respuesta al dolor. [22]

¿Cuántas veces has escuchado que hay que dormir bien por salud y para que «tus tejidos recuperen»? Ahora sí lo entiendes. Otra cosa es que no duermas bien, no descases y por lo tanto eso afecte a tu dolor. ¿Cómo cambiar eso? Habrá que tocar otros sistemas para empezar a regular y no atiborrarnos de ansiolíticos ni de relajantes musculares para poder dormir. 

También podemos hablar de dolor crónico como tal. ¡Aquí no se salva nada!

El dolor crónico, asociado a enfermedades, se correlaciona con ritmos circadianos alterados  en los umbrales del dolor. [23]

Por ejemplo en fibromialgia, algo muy común en la sociedad occidental, se reportan picos de dolor por la mañana temprano. [24] En neurópata diabética se reportan picos nocturnos [25] y también en pacientes con diversos tipos de dolor irritable. [26] Espasmos dolorosos nocturnos asociados con pacientes con esclerosis múltiple que tienen disfunción del tracto piramidal. [27] En casos más graves de dolor crónico, como la fibromialgia, los ritmos de sueño-vigilia están muy alterados. [28] Sin embargo, también se informan trastornos del sueño-vigilia en pacientes con dolor crónico. [29]

Alteración de los ritmos circadianos y dolor mal-adaptativo: un bucle de retroalimentación. El dolor desadaptativo se ve afectado negativamente por formas comunes y aparentemente inocuas de ritmos circadianos alterados. Muchas de las consecuencias de la alteración del ritmo circadiano pueden alterar negativamente los umbrales del dolor y afectar el dolor desadaptativo. Las consecuencias fisiológicas del dolor desadaptativo pueden inducir varias formas de ritmos circadianos interrumpidos, generando así un circuito de retroalimentación perjudicial.

El dolor crónico puede alterar los ciclos de sueño-vigilia y los ritmos de los genes del reloj y viceversa. 

Todo esto es mucho más complejo que el mero hecho de que te duela porque va a llover. Los ritmos circadianos del sistema del dolor pueden surgir de un conjunto de ritmos colectivos dentro del GRD, la médula espinal y el sistema modulador del dolor descendente. En conjunto, estas estructuras pueden actuar como «guardianes» de la transmisión de información nociceptiva a las estructuras supraespinales responsables del procesamiento del dolor.

Así como no existe una sola región del sistema del dolor responsable de procesar el dolor, es posible que no haya una sola región responsable de la ritmicidad circadiana de los umbrales del dolor.

El pedir ayuda es signo de valentía. No estás solo

Gracias por haber llegado hasta aquí. 

Bibliografía

https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.08.004

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